Zespół Nicolaua
Zespół Nicolaua (in. łac. embolia cutis medicamentosa, syndroma Nicolau; ang. livedoid dermatitis, Nicolau syndrome) – zespół jatrogenny, rzadkie powikłanie domięśniowego podania niektórych leków spowodowane ich niezamierzonym przedostaniem się do światła tętnicy.
| Syndroma Nicolau | |
_Macroscopic_view,_microscopic_view_and_particles_analysis_of_a_representative_cutaneous_lesion_obtained_from_the_same_patient.png) Pacjent z zespołem Nicolaua po podaniu domięśniowym buprenorfiny A. Martwicze zmiany na podudziu (czerwona strzałka wskazuje miejsce wstrzyknięcia) B. Nacieki zapalne wokół naczyń z makrofagami (czerwone strzałki wskazują ciało obce) C. Obraz mikroskopii elektronowej obrazujący cząsteczki o bardzo dużej gęstości D. Duże powiększenie fragmentu poprzedniego obrazu[1] | |
| Klasyfikacje | |
| ICD-10 |
L95.9 |
|---|---|
Historia
edytujPierwsze przypadki zespołu Nicolaua zostały opisane 1893 roku[2]. W 1924 niemiecki lekarz Walter Freudenthal opisał ten zespół u pacjentów z kiłą po podaniu związków bizmutu, stwierdzając w badaniu histopatologicznym obecność krystalicznych form leku w świetle tętnic[3][4]. W 1925 roku rumuński lekarz Stefan Nicolau na podstawie prac na zwierzętach udowodnił związek schorzenia z obecnością kryształków bizmutu w naczyniach i wprowadził nazwę dermatite livedoide et gangreneuse[3][5]. Nazwa zespół Nicolaua została po raz pierwszy użyta w 1966 roku przez J. Deutscha[3][6]. Pierwszy przypadek zespołu u dziecka opisał Eli Rubens w 1951 roku[3][7].
Etiologia
edytujDokładna etiologia zespołu Nicolaua pozostaje nieznana[8]. Zespół występuje w większości przypadków po podaniu domięśniowym leków w pośladek[9], jednakże opisano jego występowanie po podaniu dostawowym, podskórnym oraz w następstwie skleroterapii[8]. Uważa się, że zespół może powodować śródtętniczy zator lekowy[9], a za martwicę mięśni może odpowiadać skurcz naczyń krwionośnych, zapalenie tętniczek oraz zmiany zakrzepowo-zatorowe małych tętnic[10].
Leki powodujące wystąpienie zespołu Nicolaua:
- antybiotyki (gentamycyna, penicyliny, streptomycyna, sulfapirydyna, tetracyklina)[11][12]
- bizmut[12]
- buprenorfina[1]
- interferon α[12]
- kwas hialuronowy[13]
- kortykosteroidy (deksametazon, kortywazol, parametazon, triamcynolon)[11][12]
- leki przeciwpadaczkowe i przeciwpsychotyczne (fenobarbital, chloropromazyna)[12]
- leki przeciwhistaminowe (difenhydramina, hydroksyzyna)[11][12]
- niesteroidowe leki przeciwzapalne (diklofenak, ketoprofen, piroksykam, ibuprofen, fenylobutazon)[11][12]
- octan glatirameru[14]
- penicyliny[11]
- petydyna[11]
- szczepionka przeciwko błonicy, krztuścowi oraz tężcowi[11]
- środki znieczulające miejscowo (lidokaina)[11][12]
- witamina K[12]
- witaminy B[11]
Epidemiologia
edytujPo domięśniowym podaniu leków powikłania jatrogenne występują u 0,4–19,3% pacjentów[11].
Czynnikami ryzyka wystąpienia zespołu Nicolaua są[9][11]:
- wielokrotne podawanie leku w jedną okolicę
- duża objętość podawanego leku
- szybkie podawanie leku
- podawanie leku ze zbyt dużym ciśnieniem
- wielkość kryształów podawanego leku
Obraz kliniczny
edytujPierwszym objawem jest nagły silny ból w miejscu podania leku lub w całej kończynie, pojawiający się w czasie podawania leku domięśniowo lub bezpośrednio po zakończeniu jego podawania[15]. W lekkich przypadkach może wystąpić tylko nadwrażliwość skóry na dotyk w miejscu iniekcji[15]. Następnie pojawia się dobrze ograniczona bladość skóry mogąca obejmować przy podawaniu leku w pośladek, również drugi pośladek, skórę podbrzusza oraz jedną lub obie kończyny dolne oraz brak tętna na tętnicach obwodowych bez spadku ciśnienia tętniczego[15]. Wynikiem niedokrwienia skóry jest najpierw sinomarmurkowe zabarwienie brzegów dotkniętej okolicy z obrzękiem z następową martwicą (która może obejmować skórę, tkankę podskórną oraz mięśnie[12]), po 1–3 tygodniach demarkacja i mumifikacja objętych okolic kończyny[15].
Wraz z objawami miejscowymi mogą utrzymywać się przez wiele dni krwawe stolce, którym może towarzyszyć niewydolność zwieraczy[15]. Przejściowe powikłania neurologiczne, porażenie nerwu kulszowego[8], hipestezja czy paraplegia, występują u 1/3 pacjentów[12].
Rozpoznanie
edytujPierwsze objawy występują w trakcie podawania leku lub bezpośrednio po jego zakończeniu i w związku z tym wystarczająca jest 30 minutowa obserwacja[16]. Rozpoznanie stawiane jest na podstawie typowego obrazu klinicznego[10]. W morfologii krwi widoczna jest leukocytoza bez eozynofilii[15]. W obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego widoczny jest obrzęk oraz zapalenie tkanek w obszarze znacznie przekraczającym obszar podanego leku[10].
Diagnostyka różnicowa
edytuj- martwicze zapalenie powięzi[8]
- zatory cholesterolowe (zespół sinego palucha)[12]
- układowe zapalenia naczyń[12]
- mikrozatorowość obwodowa naczyń skórnych w przebiegu śluzaka serca[12]
Leczenie
edytujNie ma określonych zasad leczenia zespołu Nicolaua[8][12]. W leczeniu stosuje się usuwanie zmian martwiczych, leki przeciwbólowe oraz leczenie opatrunkowe[12]. Stosowanie zimnych okładów wydaje się powiększać obszar objęty martwicą[8]. Podawanie pentoksyfiliny doustnie oraz heparyny drobnocząsteczkowej jest uważane za korzystne, również zaleca się stosowanie maści sterydowych[12].
Rokowanie
edytujRokowanie jest poważne, wstrząs zakończony zgonem może wystąpić w pierwszych godzinach lub dniach[15]. Zejściem zespołu jest wygojenie ubytków po 4-7 tygodniach z pozostawieniem blizn[15]. Rokowanie co do całkowitego wyleczenia jest niepewne i nie zawsze uzyskuje się powrót kończyny do pełnej sprawności[16].
Profilaktyka
edytujProfilaktyka wystąpienie zespołu Nicolaua polega na podawaniu zastrzyków w duży mięsień przy użyciu igły i strzykawki[12][16]:
- powinno się stosować igły o odpowiedniej długości do masy pacjenta, tak aby igła w sposób pewny dosięgała mięśnia
- miejscem podawania iniekcji powinien być górny zewnętrzny kwadrant pośladka
- nie powinno się podawać więcej niż 5 ml leku w czasie jednej iniekcji
- w przypadku konieczności podania większej objętości leku, kolejne 5 ml objętości należy podać w inne miejsce
- w przypadku braku możliwości podania kilku zastrzyków domięśniowych w jednym czasie należy zrezygnować z tej formy podania leku
- przed rozpoczęciem podawania leku należy dokonać próby aspiracji celem potwierdzenia położenia szczytu igły
Przypisy
edytuj- ↑ a b
R. Bouquié, L. Wainstein, P. Pilet, JM. Mussini i inni. Crushed and injected buprenorphine tablets: characteristics of princeps and generic solutions.. „PLoS One”. 9 (12), s. e113991, 2014. DOI: 10.1371/journal.pone.0113991. PMID: 25474108.
- ↑ Carlos Alberto Araujo Chagas, Tulio Fabiano de Oliveira Leite, Lucas Alves Sarmento Pires. Post-injection embolia cutis medicamentosa – Nicolau Syndrome: case report and literature review. „J. vasc. bras.”. 15 (1), 2016. DOI: 10.1590/1677-5449.008315. (ang.).
- ↑ a b c d Stechły 1982 ↓, s. 287.
- ↑ Walter Freudenthal. Lokales embolisches Bismogenol-Exanthem. „Archiv für Dermatologie und Syphilis”. 147 (1), s. 155-160, 1925. DOI: 10.1007/BF01828197. (niem.).
- ↑ Stefan Gh. Nicolau. Dermite livédoïde et gangréneuse de la fesse, consécutive aux injections intra-musculaires, dans la syphilis. A propos d'un cas d'embolie artérielle bismuthique. „Annales des maladies vénériennes”. 20, s. 321-339, 1925. (fr.).
- ↑ J. Deutsch. Schwere lokale Reaktion nach Benzathin-Penizillin Ein Beitrag zum Nicolau-Syndrom [Severe local reaction to benzathine penicillin. A contribution to the Nicolau syndrome (dermatitis livedoides)].. „Dtsch Gesundheitsw”. 21 (51), s. 2433-7, 1966. PMID: 4227201. (niem.).
- ↑ E. RUBENS. Local hemorrhagic-necrotic skin reaction following penicillin; review of literature and case report.. „J Pediatr”. 38 (5), s. 630-4, May 1951. PMID: 14832721.
- ↑ a b c d e f K. Nischal, H. Basavaraj, M. Swaroop, D. Agrawal i inni. Nicolau syndrome: an iatrogenic cutaneous necrosis.. „J Cutan Aesthet Surg”. 2 (2), s. 92-5, Jul 2009. DOI: 10.4103/0974-2077.58523. PMID: 20808597.
- ↑ a b c Stechły 1982 ↓, s. 288.
- ↑ a b c B. Hamilton, P. Fowler, H. Galloway, N. Popovic. Nicolau syndrome in an athlete following intra-muscular diclofenac injection.. „Acta Orthop Belg”. 74 (6), s. 860-4, Dec 2008. PMID: 19205337. (ang.).
- ↑ a b c d e f g h i j k M. Dadaci, Z. Altuntas, B. Ince, F. Bilgen i inni. Nicolau syndrome after intramuscular injection of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID).. „Bosn J Basic Med Sci”. 15 (1), s. 57-60, 2015. PMID: 25725145.
- ↑ a b c d e f g h i j k l m n o p q r E. Senel. Nicolau syndrome as an avoidable complication.. „J Family Community Med”. 19 (1), s. 52-3, Jan 2012. DOI: 10.4103/2230-8229.94017. PMID: 22518360.
- ↑ P. Andre, E. Haneke. Nicolau syndrome due to hyaluronic acid injections.. „J Cosmet Laser Ther”. 18 (4), s. 239-44, Aug 2016. DOI: 10.3109/14764172.2016.1157260. PMID: 26963701.
- ↑ C. Zecca, C. Mainetti, R. Blum, C. Gobbi. Recurrent Nicolau syndrome associated with subcutaneous glatiramer acetate injection--a case report.. „BMC Neurol”. 15, s. 249, 2015. DOI: 10.1186/s12883-015-0504-0. PMID: 26630967.
- ↑ a b c d e f g h Stechły 1982 ↓, s. 289.
- ↑ a b c Stechły 1982 ↓, s. 291.
Bibliografia
edytujLinki zewnętrzne
edytuj- Zdjęcie zespołu Nicolaua na stronie grzbietowej dłoni (obraz martwicy oraz blizny). [dostęp 2016-09-11].
- Karen Dennis: Zalecana metoda podawania zastrzyków domięśniowych (film instruktażowy). [dostęp 2016-09-11]. (ang.).
