Wikipedia

Szczepionka

preparat stymulujący układ odpornościowy

Szczepionka – preparat biologiczny imitujący naturalną infekcję i prowadzący do rozwoju odporności[1] analogicznej do tej, którą uzyskuje organizm w czasie pierwszego kontaktu z prawdziwym drobnoustrojem[2][3].

Hilary Koprowski, wynalazca (1950) szczepionki przeciwko wirusowi polio, który jest przyczyną choroby Heinego-Medina

Szczepionka zawiera antygen stymulujący układ odpornościowy do indukcji swoistej odpowiedzi immunologicznej przeciw określonemu drobnoustrojowi. Dzięki wytworzeniu pamięci immunologicznej w przypadku kolejnego kontaktu z antygenem wtórna odpowiedź immunologiczna szybciej i skuteczniej eliminuje patogen, co uniemożliwia naturalny przebieg choroby, wraz z wykształceniem się typowych dla niej objawów klinicznych. W skład szczepionki może wchodzić żywy, o osłabionej zjadliwości (atenuowany) lub zabity drobnoustrój, a także inne fragmenty jego struktury czy metabolity.

Szczepionkę podaje się w celu ochrony przed ciężkim przebiegiem choroby i powikłaniami[2]. Uzyskanie odporności nabytej w wyniku szczepienia jest znacznie bardziej bezpieczne niż w wyniku „naturalnego” zachorowania[4]. Przy szczepionkach stosowanych w Polsce jeden niepożądany odczyn poszczepienny występuje przeciętnie raz na 10 000 szczepień[5].

Istnieje przytłaczający konsensus naukowy, że szczepionki są ogólnie bezpieczne i skuteczne[6][7][8]. Skuteczność szczepionek i sens szczepień podważają antyszczepionkowcy[9].

Historia szczepień

edytuj
 
Szczepienia przeciw durowi brzusznemu w 1944 w Stanach Zjednoczonych.
 
Dr Jonas Edward Salk, twórca szczepionki przeciwko polio, na lotnisku w Kopenhadze

W historii szczepień wyodrębnić można wiele kamieni milowych. Pierwszym było opisanie przez Hipokratesa świnki i błonicy 400 lat p.n.e. W XVII wieku pracowano nad szczepionkami na cholerę i żółtą febrę. Edward Jenner opublikował swoją pracę na temat ospy prawdziwej. W XIX wieku Louis Pasteur wysnuł teorię, jakoby choroby roznosiły się poprzez zarazki (ang. germs), George Miller Sternberg wyizolował dwoinkę zapalenia płuc, a Pasteur opracował szczepionkę na wściekliznę. Na początku I wojny światowej opracowano anatoksynę duru brzusznego (tyfusu), rok później wprowadzono szczepionkę na krztusiec. W 1974 WHO opracowało program Expanded Program of Immunization, który przewidywał szczepienia na gruźlicę, polio, błonicę, krztusiec i tężec (DTP), odrę, żółtą febrę i wirusowe zapalenie wątroby typu B. Był reakcją na bardzo słabą wyszczepialność (<5%) dzieci w ubogich krajach. W roku 1996 uruchomiono International AIDS Vaccine Initiative. W 1980 WHO podjęło się eradykacji polio przed rokiem 2000, a w 2006 opracowano szczepionkę na wirusa raka szyjki macicy (HPV). W 2010 rozpoczęła się „Dekada Szczepień”. 1 kwietnia 2012 Organizacja Narodów Zjednoczonych rozpoczęła kampanię „shot@Life”[10].

Odkrycie przez Jennera szczepionki na ospę prawdziwą i jej globalną eradykację w latach 70. XX wieku uważa się za jedno z największych dokonań ludzkości. Ostatnie naturalne zakażenie ospą wielką (variola major) odnotowano pod koniec 1975 w Bangladeszu, ostatnie zakażenie ospą mniejszą (variola minor) w Somalii w 1977. 8 maja 1980 World Health Assembly ogłosiło całkowitą eradykację choroby[11]. Na początku nowego tysiąclecia Region Zachodniego Pacyfiku (według klasyfikacjo WHO) ogłoszono wolnym od polio; dwa lata później ogłoszono Europę regionem wolnym od tej choroby[10]. Obecnie istnieje odrębna gałąź nauki zajmująca się szczepieniami, wakcynologia[12].

 
Przełomowe momenty w historii szczepień

Daty wynalezienia poszczególnych szczepionek[13]:

Zastosowanie i celowość szczepień

edytuj

Odporność przeciw chorobie zakaźnej może się rozwinąć naturalnie w toku zakażenia i rozwoju choroby albo w wyniku sztucznie nabytej odporności[18]. Odporność może być nabyta w sposób czynny lub bierny, a do nabycia odporności w sposób czynny dochodzi w konsekwencji zakażenia albo szczepienia. Odporność bierna jest następstwem podania immunoglobulin lub naturalnego przeniesienia przeciwciał przez łożysko podczas ciąży[18].

Celem szczepienia jest wytworzenie odporności wobec określonego drobnoustroju[18]. Szczepienia są niezbędne, ponieważ samo przestrzeganie higieny, sanitariaty, czysta woda i żywność, choć pełnią ważną rolę, są niewystarczającymi środkami do zapobiegnięcia chorób zakaźnych[19]. Pomagają one zmniejszyć zapadalność i śmiertelność związaną z zakażeniami[20]. Ocenia się, że szczepienia pozwalają co roku zapobiec 6 milionom zgonów[20][21]. W Stanach Zjednoczonych stwierdzono 99% spadek zapadalności i śmiertelności związanej z kilkunastoma chorobami, które od wielu lat prowadzone są powszechne szczepienia[20][22]. Spada ryzyko powikłań związanymi z chorobami infekcyjnymi, które nierzadko mają znacznie bardziej odległe i poważniejsze następstwa niż ostra choroba, tak jak zespół różyczki wrodzonej, marskość wątroby i rak wątrobowokomórkowy w następstwie HBV czy trwałe powikłania neurologiczne w konsekwencji świnki, odry czy Haemophilus influenzae[20]. Zatem szczepienia, w porównaniu do naturalnego nabycia odporności poprzez przebycie zakażenia, umożliwiają nabycie odporności bez przebycia choroby i uniknięcie jej powikłań[19]. Ponadto szczepienia są bezpieczniejsze niż leki konieczne do leczenia chorób zakaźnych[20][23][24]. Dzięki szczepieniom udało się całkowicie wyeliminować ospę prawdziwą odpowiedzialną za śmierć wielu milionów ludzi, a w trakcie całkowitej eliminacji pozostaje polio[20]. Z kolei zapadalność na takie choroby jak świnka, odra, różyczka czy krztusiec została znacząco ograniczona dzięki powszechnym szczepieniom na te choroby[20]. Przy wysokim odsetku osób zaszczepionych częściowo chronione są osoby niezaszczepione, co jest związane ze znacznym utrudnieniem transmisji choroby zakaźnej[20]. Część szczepionek, takich jak skierowanych przeciw wściekliźnie, HBV, HAV, ospie wietrznej, odrze czy tężcowi, jest podawana po potencjalnej ekspozycji na patogen[20].

Szczepienia wpływają na oszczędzanie publicznych pieniędzy inwestowanych w ochronę zdrowia. W krajach niskiego i średniego przychodu każdy dolar zainwestowany w szczepionki przynosi średnio 44 dolary oszczędności. Większość z tych oszczędności to efekt szczepionki na odrę, która kosztuje dużo (70 mld $ na 94 państwa w badaniu), ale oszczędności z jej zastosowania są olbrzymie (4200 mld $). Bez tej konkretnej szczepionki zwroty z pozostałych 9 badanych byłyby nadal na poziomie 7 $ za każdego zainwestowanego dolara[25].

Rodzaje szczepionek

edytuj

Szczepionki różnią się pod względem funkcji, rodzaju użytego antygenu i zdolności do namnażania się zastosowanego drobnoustroju[18]. Szczepionki pod względem zakresu działania mogą być podzielone na szczepionki swoiste mającej za zadanie uodpornienie przeciw konkretnym jednostkom chorobowym oraz na szczepionki nieswoiste, które są niespecyficznymi preparatami stymulującymi układ odpornościowy zawierającymi zniszczone w wysokiej temperaturze bakterie lub ich lizaty[26][18].

Szczepionki pod względem rodzaju zawieranego antygenu są dzielone:

  • żywe – zawierają szczepy żywych drobnoustrojów o znikomej zjadliwości. Patogen posiada zdolność do namnażania się w organizmie gospodarza bez wywoływania choroby, ale w procesie atenuacji jest pozbawiony czynników zjadliwości przy jednoczesnym zachowaniu odpowiedniej immunogenności zapewniającej generację odpowiedzi immunologicznej[27][28]. Atenuacja jest uzyskiwana poprzez wielokrotne pasażowanie drobnoustrojów w nietypowych, nieprawidłowych warunkach, co w następstwie mutacji pozwala wyselekcjonować szczepy drobnoustrojów o pożądanych właściwościach[28][27]. Przykładami żywych atenuowanych szczepionek są BCG (gruźlica), przeciw ospie prawdziwej, polio (OPV), śwince, odrze i różyczce (MMR), ospie wietrznej, rotawirusom oraz żółtej febrze[28][29].
  • inaktywowane – zawierają martwe drobnoustroje zniszczone pod wpływem czynników chemicznych czy fizycznych (formalina, alkohole, filtrowanie, wirowanie, wysokie ciśnienie), które zachowują swoje właściwości do wywołania reakcji immunologicznej, przy braku zdolności chorobotwórczych[27][18]. W porównaniu do preparatów zawierających żywe drobnoustroje szczepionki z inaktywowanym patogenem nie niosą ryzyka wywołania pełnoobjawowej choroby[27]. Ze względu na brak namnażania się patogenów szczepionki inaktywowane słabiej wywołują odpowiedź komórkową w porównaniu do szczepionek żywych[27], przez co zwykle wymagają większej ilości dawek w celu wywołania skutecznej odporności[18]. Szczepionka inaktywowana wymaga wykorzystania podłoży bakteryjnych lub hodowli tkankowych[30]. Zatem gotowa szczepionka może zawierać pozostałość zastosowanego podłoża lub substancji stosowanych do zniszczenia drobnoustrojów[12]. Przykładami szczepionek inaktywowanych są IPV, przeciw wściekliźnie, wirusowemu zapaleniu wątroby typu A (WZW A), krztuścowi, cholerze, durowi brzusznemu, dżumie i wąglikowi[31].
  • zawierające oczyszczone antygeny, podjednostkowe – zawierają wybrane pojedyncze i oczyszczone antygeny drobnoustrojów zamiast całych drobnoustrojów[29][32][33]. Pod względem budowy zastosowane antygeny mogą być białkami lub wielocukrami[29]. Odpowiedź przeciw wyselekcjonowanym antygenom zmniejsza skuteczność szczepienia, zatem konieczne jest zastosowanie kilku dawek przypominających, a także dodanie do preparatu adiuwantu i nośników[32]. Ze względu na ogół niewielką immunogenność do niektórych antygenów dołącza się białko nośnikowe takie jak toksoid błoniczy czy tężcowy[18]. Szczepionki polisacharydowe nie są skuteczne u dzieci poniżej 2. roku życia[29]. Do przykładów zalicza się preparaty przeciw Haemophilus influenzae typu b, Streptococcus pneumoniae i Neisseria meningitidis[31].
    • szczepionki rekombinowane – zawierają antygen lub jego fragmenty, który jest wytwarzany na drodze inżynierii genetycznej. Metoda pozwala na uzyskanie antygenu o bardzo wysokim stopniu oczyszczeniu, a brak zanieczyszczeń biologicznych poprawia bezpieczeństwo preparatu[18]. Przykładem szczepionki rekombinowanej jest preparat przeciw wirusowi zapalenia wątroby typu B (HBV)[12]
    • anatoksyny (toksoidy) – toksyny pozbawione zjadliwości, lecz o zachowanych właściwościach antygenowych. Przykładami są anatoksyny przeciw błonicy i tężcowi (Di-Per-Te)[29],

Ze względu na liczbę antygenów różnych drobnoustrojów wyróżnia się szczepionki:

  • szczepionki skojarzone (wieloważne, złożone) – zawierają antygeny przynajmniej dwóch drobnoustrojów. Redukują liczbę wkłuć, chronią przed kilkoma chorobami naraz i upraszczają kalendarz szczepień. Przykładem szczepionek skojarzonych są DTP, DTwP, MMR czy szczepionka pentawalentna DTwP-HepB-Hib[12][29][34].
  • szczepionki monowalentne – zawierają antygeny jednego szczepu tego samego gatunku drobnoustroju. Przykładem jest szczepionka przeciwko odrze[29][34].
  • szczepionki poliwalentne – zawierają antygeny kilku szczepów tego samego gatunku drobnoustroju. Przykładem jest szczepionka OPV[29][34].

Budowa i skład szczepionki

edytuj
 
Ampułka szczepionki przeciwko HPV

W skład preparatów wchodzą:

  • antygen stymulujący odpowiedź immunologiczną[34].
  • adiuwanty – część preparatów „nieżywych” szczepionek nie jest wystarczająco immunogenna, co może nie gwarantować wystarczająco silnej odpowiedzi immunologicznej po szczepieniu. W tym celu do takich szczepionek konieczne jest dodanie substancji, które modulują odpowiedź immunologiczną[35][34]. Innym zadaniem adiuwanta może być opóźnianie uwalnianie zastosowanego antygenu z miejsca jego podania. W roli adiuwantów stosuje się związki glinu (fosforan glinu, wodorotlenek glinu) oraz toksoid krztuścowy, tężcowy czy błoniczy[18].
  • środki konserwujące – są wykorzystywane w celu zapobieżeniu namnażania się w preparacie bakterii i grzybów, w tym celu wykorzystuje się fenol, 2-fenoksyetanol, tiomersal[35].
  • substancje pomocnicze i stabilizujące – są dodawane w celu ochrony preparatu przed wpływem niskich lub wysokich temperatur, zapobiegają także przyleganiu substancji czynnych do ściany fiolki[34][35]. W tym celu stosuje się białka (albuminy, żelatyna), pochodne aminokwasów i aminokwasy (glutaminian sodu, kwas glutaminowy, glicyna) oraz cukry (sacharoza, laktoza)[34].

Drogi podania szczepionek

edytuj

Większość szczepionek podawana jest w postaci zastrzyku, lecz są także takie, które aplikuje się doustnie (przeciw poliomyelitis). Można szczepić drogą wziewną – rozpylając szczepionkę do nosa (przeciw grypie). Przeciwko ospie prawdziwej szczepiono (do 1980 roku, aktualnie nie są prowadzone powszechne szczepienia) przy pomocy skaryfikatora, czyli przyrządu do zadraśnięcia naskórka (skaryfikacji) lub cienkiej igły, którą nakłuwano wielokrotnie powierzchnię skóry.

Odpowiedź poszczepienna

edytuj

Po podaniu szczepionki podczas pierwszego kontaktu z antygenem dochodzi do rozwoju pierwotnej odpowiedzi poszczepiennej, podczas której powstają przeciwciała w klasie IgM i IgA, które po krótkim okresie zanikają i są zastępowane przez przeciwciała w klasie IgG. Podczas ponownego kontaktu z antygenem (wtórna odpowiedź poszczepienna) dochodzi do szybkiej proliferacji swoistych limfocytów wykazujących zdolność do wytwarzania przeciwciał w klasie IgG o wysokim powinowactwie do antygenu[18].

Skuteczność szczepień

edytuj

Skuteczność szczepienia zależy od rodzaju i dawki stosowanego antygenu, adiuwantów, drogi podania i stanu immunologicznego osoby szczepionej[18]. Skuteczność większości szczepionek ocenia się na poziomie 85–98%[36]. Skuteczność po 20 latach wynosi 99% dla różyczki i odry, a ok. 90–95% dla świnki[37].

Zarówno dawka, jak i schemat szczepienia jest wyznaczany eksperymentalnie podczas badań klinicznych. Jest ona dobrana tak, aby wywołać odpowiednio silną reakcję immunologiczną gwarantującą skuteczność szczepienia, przy możliwie najmniejszych działaniach niepożądanych[18].

U osób z pierwotnymi czy wtórnymi niedoborami odporności przykładowo związanymi takimi stanami jak choroba nowotworowa, zakażenie HIV, cukrzyca, przewlekłe choroby nerek czy immunoterapia, częściej stwierdza się nieskuteczność szczepienia. U niewielkiej części prawidłowo zaszczepionych nie obserwuje się odpowiedzi poszczepiennej[18].

Skuteczność przeciw chorobom innym niż przeznaczenie szczepionki

edytuj

Od lat 80. XX wieku niektórzy naukowcy postulowali, że pewne szczepionki mogą zmniejszać śmiertelność na choroby inne niż te przeciw którym zostały opracowane[38]. Twórcami i orędownikami tej hipotezy byli Christine Benn i Peter Aaby, którzy zetknęli się z takim efektem na przełomie lat 1979/1980, gdy wprowadzono szczepienia przeciw odrze w Gwinea Bissau. W pierwszym roku epidemii odry w tym kraju, w 1979, zmarło około 13% dzieci w wieku 0,5–3 lat. Po pierwszym roku szczepień śmiertelność spadła do 5%, ale co więcej, na przełomie tych lat również 3-krotnie spadła umieralność z przyczyn innych niż odra. Tendencja ta utrzymała się również po zakończeniu epidemii odry. Przez 40 lat Benn i Aaby opublikowali ponad 100 artykułów naukowych na temat hipotezy, jakoby szczepionki wytwarzane z żywych, atenuowanych wirusów i bakterii miały wzbudzać odporność również na inne schorzenia, jak infekcje układu oddechowego, zakażenia krwi, czy biegunki infekcyjne. Dowody zebrane przez tę parę naukowców opierają się na trwającym kilka dekad monitoringu ponad 500 000 Gwinejczyków (Bandim Health Project)[39].

Mimo wieloletniego sceptycyzmu wobec tej hipotezy, w 2014 roku WHO uznało, że nieswoiste działanie szczepionek jest możliwe i zasługuje na zbadanie. Jednak mimo planów takie badania nie rozpoczęły się (stan na połowę 2019)[38].

W 2015 roku na zamówienie ONZ zespół naukowców przeanalizował 68 publikacji na ten temat[40]. Praca przeglądowa na ten temat ukazała się w 2016 roku w renomowanym czasopiśmie BMJ. Z przeglądu rzeczywiście wysnuto wniosek, że szczepionki przeciwko odrze i gruźlicy (dwie najpopularniejsze szczepionki wytwarzane metodą atenuacji drobnoustrojów chorobotwórczych) „zmniejszały ogólną umieralność w stopniu większym niż oczekiwany w związku z chorobami, przeciwko którym zostały opracowane”. Niektóre przejrzane badania wskazywały, że szczepionka przeciw odrze zmniejszała ryzyko zgonu niezależnie od przyczyny o 50%.

Podobnej analizy dokonali Aaby i Benn w 1995[41], opublikowanej również na łamach BMJ. Przeanalizowali oni 12 wcześniejszych badań, w tym własnych, na temat związku między szczepieniem przeciw odrze a umieralnością w krajach rozwijających się. Z analizy wynikało, że szczepienie przeciw odrze redukowało ogólne ryzyko zgonu o 30–86%. W 2014 roku na łamach Journal of the American Medical Association opublikowali badanie[42] porównujące działanie dwóch szczepionek na duńskich dzieciach. Badanie pokazało, że dzieci, które jako ostatnie szczepienie otrzymały żywą szczepionkę MMR były o 14% mniej narażone na hospitalizację z powodu jakiejkolwiek infekcji, niż dzieci, które jako ostatnią otrzymały dezaktywowaną szczepionkę DTaP-IPV-Hib (podobne badania Benn wykonał również w Afryce[43]). Badanie[38] to skłoniło amerykańską CDC do własnych badań. W 2017 CDC stwierdziła dwukrotny spadek hospitalizacji dzieci w wieku 16-24 miesiące z powodu infekcji innych niż będące celem szczepionek, jeśli jako ostatnią podano dziecku szczepionkę z żywymi, a nie dezaktywowanymi drobnoustrojami. Kolejne badania wykazały też, że szczepionka przeciw odrze zwiększa odpowiedź immunologiczną na tężec i grzyby Candida.

Sceptycyzm wobec hipotezy wynikał z ugruntowanego przekonania, że odporność nabyta (swoista – skierowana przeciw konkretnym drobnoustrojom; nabyta np. po szczepieniu lub przechorowaniu konkretnej choroby) w żaden sposób nie może oddziaływać na zwalczanie innych wirusów i bakterii. Uważano jednocześnie, że immunizacja nie wpływa na odporność wrodzoną (nieswoistą, ogólną), i że elementy tworzące odporność wrodzoną nie są w stanie zapamiętywać z jakimi drobnoustrojami już się wcześniej zetknęły.

Podejście to zmieniło się wraz z badaniami[44] Mihaia Netea z 2010 roku. Badał on wpływ szczepionki BCG na układ odpornościowy człowieka. W ramach eksperymentu próbki krwi zaszczepionych ochotników poddawano działaniu drożdżaka Candida albicans. Zgodnie z powyższym, szczepionka nie powinna mieć żadnego wpływu na rozwój grzyba, gdyż była skierowana przeciw innym organizmom (prątkom gruźlicy). Jednak wielokrotne próby pokazywały, że krew osób szczepionych wpływała również na rozwój drożdżaka. Przeszukanie literatury przez Netea pokazało, że już wcześniej donoszono (w tym przez Aaby’ego i Benne), że szczepionka BCG może chronić niektóre zwierzęta przed malarią, grypą, listeriozą czy zatruciami pokarmowymi.

W kolejnych badaniach[45] w 2012 roku Netea wykazał, że ludzkie komórki odpornościowe poddane działaniu szczepionki BCG wytwarzają w późniejszym kontakcie z innymi patogenami 4 razy więcej ważnego interferonu gamma, a także dwa razy więcej innych cytokin: TNF i interleukiny-1β. Stan ten utrzymuje się nawet 3 miesiące po szczepieniu, co sugeruje, że wrodzony układ odpornościowy ma jednak zdolność do akumulacji historii wcześniejszych infekcji[46].

W 2018 roku stwierdzono, że BCG reprogramuje ludzkie komórki immunologiczne zwiększających ich odpowiedź przeciw żółtej gorączce[46].

Mechanizm nieswoistego wpływu szczepionek ateunowanych nie jest jednak do końca poznany i w pełni akceptowany przez społeczność naukową. Sugeruje się, że szczepionki takie inicjują zmianę metabolizmu komórkowego i modyfikują sposób kontroli genów układu odpornościowego. Na genach związanych z układem odpornościowym umieszczane są znaczniki, które potem, przy kontakcie z innym patogenem, mogą być szybciej aktywowane[47]. Kontakt z żywym organizmem, a nie jego fragmentami, jak w przypadku innych rodzajów szczepionek, miałby powodować właśnie taką, szerszą reakcje. Hipotezie tej wydaje się jednak przeczyć fakt, że faktyczne przechorowanie, np. odry, wydaje się nie wywoływać opisanych efektów a wręcz obniżać odporność.

Trudność w poznaniu tych mechanizmów leży w samej metodologii badawczej, standardach zdrowotnych i etyce[38]. Mianowicie, złotym standardem naukowych badań medycznych są randomizowane badania kliniczne. Jednocześnie wszelkie standardy medyczne słusznie sugerują podawanie szczepionek. Badania randomizowane wymagałyby, że część badanych nie powinna dostać szczepionki, narażających ich tym samym na potencjalnie śmiertelne choroby, co naturalnie nie byłoby etyczne.

Przeciwwskazania do szczepień

edytuj
  • wstrząs anafilaktyczny po poprzednich szczepieniach[48][49]
  • alergia na którykolwiek ze składników (dotyczy wszystkich szczepionek)[48]
  • zaburzenia odporności[49][48], według WHO w przypadku szczepionek: BCG, DTwP, OPV i na odrę[48]
  • ostre choroby z gorączką lub bez[49] (z gorączką powyżej 38,5 °C[12])
  • okres inkubacji choroby zakaźnej[12]
  • ciąża, według zaleceń WHO w przypadku szczepionek: OPV, na odrę i żółtą febrę[48], według Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) także i na półpaśca[49]

Niektóre przeciwwskazania dostosowane są do konkretnych szczepionek, np. przebyta gruźlica i dodatni odczyn tuberkulinowy stanowią przeciwwskazanie do szczepienia BCG. Nie są przeciwwskazaniami: odczyny miejscowe i choroba z łagodną gorączką po poprzednim szczepieniu, biegunka albo zakażenia górnych dróg oddechowych z gorączką poniżej 38,5 °C, alergia, astma, atopia, wcześniactwo, niedożywienie, występowanie drgawek u bliskich krewnych, trwanie antybiotykoterapii lub leczenie się niewielkimi ilościami sterydów, zapalenia skóry, wypryski i miejscowe zakażenia przewlekłe choroby płuc, serca, wątroby i nerek (w okresie wyrównywania), choroby układu nerwowego przy stabilnym stanie neurologicznym oraz żółtaczka noworodków[12].

Bezpieczeństwo szczepień

edytuj
 
Fiolka liofilizowanej szczepionki przeciwko ospie

Szansa na zgon jest tak niewielka, że jest wręcz niemożliwa do oszacowania statystycznie[36]. Nieprawdziwe jest również stwierdzenie, jakoby liczba szczepionek podawana dzieciom w 1. roku życia przeciążała ich układ odpornościowy. Szczepienia zawierają te same antygeny lub ich fragmenty, z jakimi mogłoby zetknąć się dziecko, ale w formie osłabionej[50].

Szczepionki a autyzm

edytuj

Badania zasponsorowane przez przeciwników szczepień wykazały, że szczepionki są bezpieczne i potwierdziły brak związku między szczepieniami a autyzmem[51]. Nie wykazano również związku między szczepionką MMR a autyzmem[52][53][54][55][56][57][58][59], również w kontekście zauważalnego wzrostu liczby stwierdzeń zaburzeń ze spektrum autyzmu (włączając w to zespół Aspergera)[60][61]. Podobnie nie udowodniono związku między tiomersalem zawartym w szczepionce DTP a autyzmem[62][63][64]. Współczesne podręczniki podają różnorodne hipotezy powstawania zaburzeń całościowych, w tym koncepcje psychoanalityczne, biologiczne i oparte na teorii umysłu, nie wymieniają jednak wśród nich szczepionek[65]. W długoterminowych badaniach śledzących zdrowie dzieci szczepionych na MMR nie znaleziono znaczącej różnicy między odsetkiem dzieci autystycznych wśród dzieci zaszczepionych i niezaszczepionych[54][59].

 
Przygotowywanie szczepionki na odrę w Tiranie (Albanii) Instytut Higieny i Epidemiologii. Dwóch techników, noszących chirurgiczne szlafroki, robi małe otwory w jajkach

Związek szczepień z autyzmem jako pierwszy zasugerował Andrew Wakefield; swój artykuł, w którym związał szczepienie MMR z autyzmem i guzkowym rozrostem grudek chłonnych opublikował na łamach „The Lancet”. Dziennikarz śledczy Brian Deer wykazał (badał sprawę w latach 1998–2010), że „badanie” Wakefielda było w istocie oszustwem. Z 9 dzieci, które zdaniem Wakefielda miało autyzm naprawdę miało je tylko jedno. 5 z badanych pacjentów miało zaburzenia rozwoju jeszcze przed szczepieniem. Choć według Wakefielda dzieci dostawały pierwszych niepokojących objawów średnio 6,3 dnia po szczepieniu, naprawdę rozwijały się one nawet kilka miesięcy po otrzymaniu szczepionki[66][67]. Zbadał zaledwie 12 dzieci[50]. Wakefield popełnił również błąd, nie badając grupy kontrolnej[67]. W 2004 Brian Deer opublikował artykuł, w którym poinformował, że przed opublikowaniem artykułu Wakefield miał otrzymać 55 tys. funtów od legalnie działających firm, które szukały dowodów przeciwko producentom szczepionek. W 2010 redakcja „The Lancet” podjęła decyzję o wycofaniu artykułu, co czyni bardzo rzadko[68]. Od czasu ukazania się artykułu Wakefielda do 2014 opublikowano 20 badań, w których nie wykazano związku między MMR a autyzmem. Z 13 współpracowników Wakefielda 10 odrzuciło tezę o związku MMR z autyzmem[50]. Sam Wakefield za swoje nietyczne działania otrzymał zakaz wykonywania zawodu lekarza w Wielkiej Brytanii[69].

Tiomersal

edytuj
 
Kobieta otrzymująca szczepienie przeciwko różyczce, Szkoła Zdrowia Publicznego Państwa Minas Gerais, Brazylia, 2008

Szczepionki zawierające tiomersal jako konserwant budzą u niektórych ludzi podejrzenia co do ich potencjalnej szkodliwości, jednak WHO oficjalnie dementuje takie obawy[70][71]. Badany był wpływ tiomersalu zawartego w różnych starszych szczepionkach (szczególnie MMR) na rozwój zaburzeń ze spektrum autyzmu. W 9 badaniach z lat 2002–2010 nie wykazano związku między tiomersalem i szczepionkami MMR a zaburzeniami ze spektrum autyzmu[72]. W Polsce współcześnie szczepionki skojarzone nie zawierają tiomersalu; znajduje się on (stan wiedzy z 2012) w szczepionkach D, d (przeciw błonicy), Td (tężcowo-błonicza), TT (tężcowej adsorbowanej), DT (błoniczo-tężcowej adsorbowanej), DTPw (tężcowo-błoniczo-krztuścowa adsorbowana) oraz w starszych wersjach szczepionki Euvax B przeciwko WZW B. Skład szczepionek jest jawny[73]. W 7 badaniach z lat 2003–2007 nie znaleziono związku między ekspozycją na tiomersal w szczepionkach z autyzmem i/lub innymi zaburzeniami rozwoju[74][75][76][77][78][79][80].

Przebieg jednego z badań

edytuj

Badania były przeprowadzone na małpach (makakach królewskich). Wykazały, że nie ma różnic między zachowaniami małp zaszczepionych i niezaszczepionych, jeżeli chodzi o zachowania charakterystyczne dla autyzmu. Małpy były podzielone na szereg grup – szczepione szczepionkami zawierającymi związki rtęci, szczepione szczepionkami bez tych związków i szczepione placebo. Dodatkowo były poddane przyspieszonemu kalendarzowi szczepień i mniej intensywnemu. Wszystkie grupy wypadły tak samo – w żadnej nie zanotowano statystycznie istotnych różnic pod względem zachowań charakterystycznych dla autyzmu[81].

Wodorotlenek glinu

edytuj

W szczepionkach jako adiuwant najpowszechniej używany jest wodorotlenek glinu[82][83] (w niektórych szczepionkach HBV używa się dodatkowo ortofosforanu (V) glinu[84]. W 2011 ukazał się artykuł kwestionujący szeroko akceptowane bezpieczeństwo tego związku. Eksperymentalnie wykazano, że związek ten jest neurotoksyczny. W 2011 nie znano jeszcze w pełni danych dotyczących toksyczności i farmakokinetyki tego związku, co rodziło wątpliwości związane z bezpieczeństwem używania tego związku w szczepionkach[82]. Inne badanie, którego wyniki ukazały się w listopadzie 2011, wykazało, że sporadyczna ekspozycja niemowląt na szczepionki zawierające wodorotlenek glinu nie stanowi zagrożenia dla ich zdrowia, a potencjalne ryzyko jest mniejsze, niż korzyści z zaszczepienia dziecka[85]. W 2015 ukazały się wyniki badań nad trwałością biologiczną i translokacji cząsteczek wodorotlenku glinu z mięśni do mózgu[83]. Autor innego badania z 2015 odnotował, że odwzorowanie procesów prowadzących do translokacji cząsteczek aluminium do mózgu oraz neurochemii jest trudne, jeśli chodzi o osoby w wieku najbardziej podatnym na potencjalne skutki uboczne. Dodał, że ekspozycja na związki glinu na wczesnych etapach rozwoju wymaga rozwagi[84].

Związek szczepień z innymi schorzeniami

edytuj

Nie wykazano związku szczepienia MMR z nieswoistym zapaleniem jelit[52][86]. Przeciwnicy szczepień zarzucali również szczepionkom związek z licznymi chorobami i zaburzeniami neurologicznymi, takimi jak schizofrenia, choroba Alzheimera, stwardnienie rozsiane, epilepsja[66]. W 2005 powstał mit o związku choroby Alzheimera ze szczepieniem na grypę. Jedno badanie z 2001 wykazało jednak, że szczepionka skojarzona przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi i grypie może chronić przed demencją[87]. Nie ma również związku między szczepieniami na WZW B, Tdap oraz MMR a zapaleniem mózgu i encefalopatią[66], szczepionką na WZW B a stwardnieniem rozsianym[88], szczepionką na krztusiec a epilepsją i cofnięciem się w rozwoju. Sugerowano również związek szczepionek: MMR, na grypę (jedynie kilka opisów przypadków), WZW B i DTap z zapaleniem nerwu wzrokowego; związku nie wykazano. Mimo że nie przeprowadzono badań epidemiologicznych, sugerowano również (np. Russell Blaylock) teoretyczną możliwość podniesienia ryzyka schizofrenii u dziecka wskutek przyjęcia przez matkę szczepionki podczas ciąży. Według badań na modelach zwierzęcych, zarażenie wirusem grypy podczas ciąży może prowadzić do zaburzeń rozwoju mózgu i płodu; szczepienie może uchronić przed nimi dziecko. Donoszono również o poprzecznym zapaleniu rdzenia występującym po różnych szczepieniach; były to jednak analizy przypadków, nie przeprowadzono szerzej zakrojonych badań[66]. Innym błędnym przekonaniem funkcjonującym w środowiskach antyszczepionkowych jest to, jakoby DTP miało powodować nieodwracalne zaburzenia rozwoju. Dotyczyło szczepionki na krztusiec z całymi antygenami, niedostępnej dłużej w Stanach zjednoczonych i zastąpionych w 1991 szczepionką DTaP. Szansa na wystąpienie zapalenia mózgu po wspomnianej szczepionce wynosiła 1–10 do 1 000 000. Ostatnie badania wykazały, że po podaniu DTaP nie występuje zapalenie mózgu[50].

Niepożądane odczyny poszczepienne (NOP) i powikłania

edytuj
Osobny artykuł: Niepożądane odczyny poszczepienne.

Epizodycznie po szczepieniu pojawiają się niepożądane odczyny poszczepienne[70]. W Polsce jako NOP zgłosić można każdy niepokojący objaw, jaki wystąpi do 4 tygodni po podaniu szczepionki, co definiuje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. (nie dotyczy szczepionki BCG)[89]. W 2011 r. zarejestrowano 1136 przypadków niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP), z czego 266 zostało zaklasyfikowanych jako ciężkie według kryteriów WHO. Spośród wszystkich zarejestrowanych na polskim rynku szczepionek, najwięcej zgłoszeń NOP było związanych ze szczepionką DTP (181 zgłoszeń), z czego najczęstsze to: gorączka, miejscowe odczyny skórne, ciągły płacz. W 2015 NOP-ów zgłoszono w Polsce 2111, według klasyfikacji WHO 473 uznano za ciężkie[90].

Wieloletnie badanie nad bezpieczeństwem szczepionki na HPV, opublikowane w 2014, wykazało, że niepożądane odczyny poszczepienne były ogółem łagodne i nie odbiegały znacząco od NOP-ów po innych szczepionkach[91]. W przypadku szczepionki BCG powikłania są skrajnie rzadkie. Poważne reakcje miejscowe, jak owrzodzenie czy miejscowe zapalenie węzłów chłonnych, występuje u mniej niż 1 na 1000 osób, a śmiertelna gruźlica rozsiana (ang. fatal disseminated BCG disease) u mniej niż 2 na 1 000 000 osób[92]. Przeprowadzono również metaanalizę 52 badań dotyczących szczepionek: DT, DTwP i DTaP; w przypadku DTaP miejscowe silne reakcje na szczepienie pojawiły się w 1–2% przypadków[93]. Drgawki występują w 1 na 14 000 przypadków. Przy MMR najczęstsze powikłania to lokalne reakcje, wysypka i gorączka (trwająca 7–14 dni), rzadko (1 na 30 000 przypadków) występuje małopłytkowość oraz choroby stawów. Szansę na zapalenie mózgu lub wstrząs anafilaktyczny szacuje się na 1 do 1 000 000. Po szczepionce Hib występują lokalne reakcje, rzadko gorączka powyżej 38,3 °C, zaś po szczepionce na HPV lokalne reakcje (w tym bolesne wkłucie), rzadko gorączka powyżej 38,9 °C. Do bardzo rzadkich powikłań po szczepieniu przeciw grypie należy wstrząs anafilaktyczny oraz zespół Guillaina-Barrégo (1–2 przypadki na milion). Nie zanotowano poważnych powikłań po szczepionce przeciw polio[50].

Nie zauważono też różnicy między ilością występujących NOP-ów w przypadku szczepionki skojarzonej, a szczepionek pojedynczych[94].

Badanie przeprowadzone w Polsce w latach 2003–2012 pokazuje, że średnio rocznie występuje ok. 1000 NOP, z czego 0,3% to są ciężkie NOP-y (w badanym okresie, na 9328 NOP-ów, najcięższe były w sumie 2 przypadki sepsy w roku 2005 i 2 przypadki wstrząsu anafilaktycznego w roku 2012). Żaden z tych przypadków nie był śmiertelny[95].

Program szczepień ochronnych w Polsce

edytuj
Osobny artykuł: Program Szczepień Ochronnych w Polsce.

W Polsce szczepień obowiązkowych dokonuje się do ukończenia 19. roku życia i u osób szczególnie narażonych (m.in. uczniów i studentów kierunków medycznych, osób wykonujących zawody medyczne, osób przygotowywanych do niektórych zabiegów medycznych itp.) oraz w okolicznościach uwarunkowanych sytuacją epidemiologiczną. Szczepienie musi być poprzedzone lekarskim badaniem kwalifikacyjnym. /Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. z 2023 r. poz. 1284); Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz.U. z 2022 r. poz. 2172).

Do 2023 r. Główny Inspektorat Sanitarny miał obowiązek wprowadzania tzw. Programu Szczepień Ochronnych (spis szczepień obowiązkowych i zalecanych) na każdy rok[96][97]. Od 2023 r. PSO jest zawarty w rozporządzeniu[98].

Niespełnienie obowiązku poddania się szczepieniom obowiązkowym podlega egzekucji administracyjnej. W razie dalszego uchylania się od tego obowiązku, sąd wymierza grzywnę albo karę nagany[99].

Stan wyszczepienia Polaków

edytuj

Spośród 388,22 tys. urodzonych w 2011 r. dzieci, 364,94 tys. zostały zaszczepione zgodnie z kalendarzem szczepień (94%). W porównaniu z poprzednim rokiem jest to o ponad 3 punkty procentowe mniej. 31 grudnia 2010 r. w skali całego kraju stan zaszczepienia przeciw błonicy/tężcowi/krztuścowi i przeciw polio wyniósł 99,0%, natomiast stan zaszczepienia przeciw odrze – 98,2%[100].

Aktualną korzystną sytuację epidemiologiczną takich chorób jak błonica, tężec, polio, krztusiec czy odra zdeterminowały szczepienia dzieci przeciw tym chorobom wprowadzane jako obowiązkowe w Polsce począwszy od lat 50. XX w. Wykonawstwo tych szczepień od lat ocenia się jako bardzo wysokie. Zbierane każdego roku przez stacje sanitarno-epidemiologiczne dane o stanie zaszczepienia wskazują, że w skali całego kraju nadzorowany jest stan zaszczepienia około 95% populacji, a osiągane odsetki zaszczepionych zdecydowanie przekraczają 90%, tj. poziom wystarczający dla osiągnięcia odporności zbiorowiskowej, zapobiegającej epidemicznemu szerzeniu się zachorowań. Jednakże nasilające się w ostatnich latach ruchy anty-szczepionkowe i wzrastające liczby osób odmawiających obowiązkowego szczepienia dzieci mogą budzić obawę czy tak dobre wykonawstwo szczepień będzie można utrzymać także w najbliższych latach (liczba uchylających się od obowiązkowych szczepień w roku 2009 wynosiła ok. 3 tys.). W roku 2016 było to już 23,1 tysiąca[101], a w roku 2020 lekko ponad 50 tysięcy[102].

W efekcie prowadzonych dotychczas szczepień, ostatni przypadek zachorowania na poliomyelitis wywołanego dzikim wirusem polio odnotowano w Polsce w 1984 r. W przypadku pozostałych jednostek objętych szczepieniami zapadalność jest znacząco mniejsza niż w latach poprzedzających wprowadzenie powszechnego programu szczepień obowiązkowych. Spośród chorób, przeciw którym prowadzi się w Polsce obowiązkowe szczepienia, gruźlica jest tą chorobą, w której skuteczność szczepień jako metody ochrony zdrowia populacji jest zdecydowanie najniższa. Pomijając kontrowersje wokół skuteczności samej szczepionki, wczesne wykrywanie zachorowań i wczesne leczenie chorych jest od szczepień BCG znacznie bardziej efektywną metodą ograniczania szerzenia się zakażeń.

Statystyki wykazują, że samo uświadamianie ludzi bez rozwiązań prawnych wspierających szczepienia nie jest wystarczające[103].

Szczepienia na świecie

edytuj
 
Dziecko szczepione przeciwko odrze przez UNICEF w Kibati Camp w Rubavu District, Zachodnia Prowincja, Rwanda, obóz dla uchodźców z Demokratycznej Republiki Konga
  • W maju 2017 roku Włochy wprowadziły obowiązkowe szczepienia[104].
  • Niemcy podwyższyły kary finansowe za niezgłoszenie się do lekarza celem uzyskania porady lekarskiej odnośnie do szczepień ochronnych[105].
  • Niektóre stany USA zaczęły wykluczać nieszczepione dzieci z systemu edukacji publicznej[103].

Antyszczepionkowcy – historia, teorie spiskowe i dezinformacja

edytuj
 
Ilustracja z 1802, przedstawiająca ludzi z cechami krowimi, które zdaniem ówczesnych przeciwników szczepień miały się wykształcić po podaniu szczepienia na krowiankę
Osobne artykuły: Kontrowersja szczepionkowa i Antyszczepionkowcy.

Początki postaw antyszczepionkowych datują się na XIX wiek, kiedy Edward Jenner udowodnił, że przejście krowianki może uchronić od zarażenia się ospą prawdziwą. Choroba ta w 30% przypadków kończyła się śmiercią, a u większości osób, które przeżyły, pozostawiała trwałe blizny, ubytki tkanek, u niektórych ślepotę. Mimo tego wiele osób już wtedy krytykowało używanie szczepionek. Jednym z takich krytyków był Alfred Russel Wallace, współodkrywca zjawiska doboru naturalnego. Między 1840 a 1853 w Wielkiej Brytanii wprowadzono kilka aktów prawnych nakładających na obywateli obowiązek szczepienia na ospę prawdziwą oraz kary za nieszczepienie. Niektórzy krytycy uznali to za naruszenie ich wolności[68]. W czasach współczesnych nastroje antyszczepionkowe wzmogły się w połowie lat 70. XX wieku, kiedy pojawiły się kontrowersje wokół szczepionki DTP, która u 36 dzieci miała spowodować problemy neurologiczne. W 1974 w Wielkiej Brytanii utworzono Association of Parents of Vaccine Damaged Children, które odegrało ważną rolę w przykuwaniu uwagi do kontrowersji wokół szczepionki DTP. W wyniku tego w 1977 wyszczepialność dzieci w spadła z 77% do 33%. Niedługo potem nadeszły trzy epidemie krztuśca z ponad 100 tys. przypadków zachorowań, z czego 36 dzieci zmarło. W USA nastroje antyszczepionkowe ponownie przybrały na sile w 1982, kiedy nagrodę Emmy dostał film DTP: Vaccination Roulette, w którym wiązano szczepionkę DTP (dokładniej komponent krztuścowy) z uszkodzeniami mózgu, drgawkami i cofaniem się w rozwoju. W 1996 Nelson Mandela rozpoczął kampanię Kick Polio Out of Africa; na tamten rok zaplanowano zaszczepienie 50 milionów dzieci. Kampania zakończyła się pomyślnie; liczba przypadków polio spadła z 350 tys. przypadków na całym świecie do niecałych 500 w 2001. W 2003 polityczni i religijni przywódcy w Nigerii rozpoczęli bojkot kampanii. W większości stanów trwał on krótko, jednak w Kano (północna Nigeria) utrzymał się przez 11 miesięcy. Wskutek tego polio dotarło do 15 krajów, w których zdążono już ogłosić całkowitą eradykację tej choroby[68]. W 1998 Andrew Wakefield opublikował artykuł dotyczący rzekomego związku szczepionki MMR z autyzmem[106]. Artykuł i badania okazały się oszustwem, a sam Wakefield stracił prawo do wykonywania zawodu lekarza (zob. Bezpieczeństwo szczepień – autyzm).

Wokół szczepień narosły liczne teorie spiskowe. Zdaniem ich zwolenników koncerny farmaceutyczne i rządy ukrywają dane dotyczące szczepień, by zrealizować swoje niecne plany. Według najpopularniejszych teorii spiskowych koncerny mają płacić badaczom, by ci fałszowali badania i polepszali statystyki na temat wydajności szczepień. Teorie spiskowe związane ze szczepieniami oddają niechęć i nieufność wobec badań naukowych dotyczących wydajności i bezpieczeństwa szczepionek. Często ich wyznawcy z podobnych pobudek wierzą także w inne teorie konspiracyjne, np. zaprzeczając globalnemu ociepleniu (denializm globalnego ocieplenia)[106]. Ogólnie wiara w jedną teorię spiskową zwiększa tendencję to przyjmowania innych teorii spiskowych, co psychologia opisuje jako monologiczny system przekonań bądź ogólną orientację spiskową[107]. Rodzice, którzy rozważają zaszczepienie dziecka, nierzadko szukają informacji w internecie; niekiedy najwyżej pozycjonowane są artykuły promujące antyszczepionkowe teorie spiskowe[106]. Według badań przyczyny, dla których rodzice szczepią dzieci lub nie, są złożone i wielowymiarowe. Ruch antyszczepionkowy sięga swą historią początku istnienia szczepień i, zdaniem badaczy, nie dojdzie do jego zniknięcia. Dzięki internetowi przybrał na sile, a jego postulaty docierają do większej liczby osób[68], co powoduje spadek wyszczepialności[106].

W okresie od lipca 2014 do września 2017 naukowcy zbadali losową próbkę 1,8 miliona tweetów, badanie miało na celu poprawę komunikacji pracowników publicznej służby zdrowia w mediach społecznościowych[108]. Zamiast tego naukowcy odkryli, że problematyka zdrowia publicznego jest celem tego, co badanie opisuje jako „próby rozpowszechnienia dezinformacji przez obce mocarstwa”[108]. 93 procent wiadomości o szczepieniach opublikowanych na Twitterze w latach 2014–2017 pochodziło ze złośliwych kont, w tym kont prowadzonych przez rosyjskie trolle[108]. Według badań, dezinformacja była prowadzona poprzez komunikaty pro, jak i antyszczepionkowe – w celu zmylenia odbiorcy oraz podważenia faktów i wiarygodności instytucji publicznych[108]. Mark Dredze, jeden z naukowców, którzy przeprowadzili badania, stwierdził, że trolle grały na obie strony, aby „zniszczyć publiczne zaufanie do szczepień, narażając wszystkich na ryzyko chorób zakaźnych”[108].

Szczepienia w weterynarii

edytuj
 
Koza otrzymuje szczepionkę przeciwko owczej ospie i zapaleniu opłucnej

Szczepienia stosowane są nie tylko w ludzkiej medycynie, ale również w weterynarii. Powszechnie stosowane są szczepionki przeciw wściekliźnie. W Polsce obowiązkowe (pod groźbą grzywny) jest szczepienie przeciw wściekliźnie psów, jak również lisów[109]. W przypadku tych ostatnich stosuje się szczepionki umieszczone w przynętach rozrzucanych ręcznie lub z samolotów na obszarach ich występowania. Kapsułki ze szczepionką umieszczane są wewnątrz przynęt, z których szczepionka przenika do błon śluzowych lisa po przegryzieniu[110].

Zobacz też

edytuj


Przypisy

edytuj
  1. ↑ Szczepionki, [w:] Encyklopedia PWN [online], Wydawnictwo Naukowe PWN [dostęp 2021-07-30].
  2. ↑ a b Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, Co to jest szczepionka [online], szczepienia.pzh.gov.pl, 16 października 2018.
  3. ↑ Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, Na czym polega odporność poszczepienna [online], szczepienia.pzh.gov.pl, 16 października 2018.
  4. ↑ Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, Dlaczego nabycie odporności poprzez szczepienie jest bezpieczniejsze niż choroba [online], szczepienia.pzh.gov.pl, 16 października 2018.
  5. ↑ Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, Co to są niepożądane odczyny poszczepienne str. 2 [online], szczepienia.pzh.gov.pl, 6 marca 2019 [dostęp 2019-03-22] [zarchiwizowane z adresu 2019-03-25].
  6. ↑ Robert M Wolfe, Lisa K Sharp, Anti-vaccinationists past and present, „BMJ: British Medical Journal”, 325 (7361), 2002, s. 430–432, ISSN 0959-8138, PMID: 12193361, PMCID: PMC1123944 [dostęp 2021-09-12].
  7. ↑ Gregory A. Poland, Robert M. Jacobson, The Age-Old Struggle against the Antivaccinationists, 12 stycznia 2011, DOI: 10.1056/nejmp1010594 [dostęp 2021-09-12] (ang.).
  8. ↑ Understanding those who do not understand: a brief review of the anti-vaccine movement, „Vaccine”, 19 (17–19), 2001, s. 2440–2445, DOI: 10.1016/S0264-410X(00)00469-2, ISSN 0264-410X [dostęp 2021-09-12] (ang.).
  9. ↑ A. K. Marchewka, A. Majewska, G. Młynarczyk. Działalność ruchu antyszczepionkowego, rola środków masowego komunikowania oraz wpływ poglądów religijnych na postawę wobec szczepień ochronnych. „Postępy Mikrobiologi”. 54 (2/2015), s. 95–102, 2015. Polskie Towarzystwo Mikrobiologów. ISSN 2545-3149. 
  10. ↑ a b c d e f g h i j k l m n o p Inaya Hajj Hussein i inni, Vaccines Through Centuries: Major Cornerstones of Global Health, „Frontiers in Public Health”, 3 (263), 2015, s. 269, DOI: 10.3389/fpubh.2015.00269, PMID: 26636066, PMCID: PMC4659912.
  11. ↑ a b Edward A. Belongia, M.D. & Allison L. Naleway. Smallpox Vaccine: The Good, the Bad, and the Ugly. „Clinical Medicine & Research”. 1 (2), s. 87–92, 2003. PMCID: PMC1069029. 
  12. ↑ a b c d e f g lek. med. Kinga Kowalska-Duplaga: O szczepieniach. mp.pl – Pediatria, 18 grudnia 2001. [dostęp 2017-07-03]. [zarchiwizowane z tego adresu (28 lipca 2017)]. Ekran blokujący w archiwum można zamknąć (po zamknięciu górnego paska nawigacji), znika też sam po ~25 sek.
  13. ↑ Stern A.M., Markel H. The history of vaccines and immunization: familiar patterns, new challenges. „Health Affairs”. 24 (3), s. 611–621, maj–czerwiec 2005. DOI: 10.1377/hlthaff.24.3.611. PMID: 15886151. 
  14. ↑ Barme M., Tsiang H. [Evolution of human anti-rabies vaccines from Pasteur to the present]. „Bulletin de L’Académie Nationale de Médecine”. 179 (5), s. 1023–1032, 1995. PMID: 7583456. (fr.). 
  15. ↑ Gröschel D.H., Hornick R.B. Who introduced typhoid vaccination: Almroth Write or Richard Pfeiffer?. „Reviews of Infectious Diseases”. 3 (6), s. 1251–1254, 1981. 
  16. ↑ a b Jack Challoner i inni: 1001 wynalazków które zmieniły świat. 2009, s. 574. ISBN 978-83-245-9604-1.
  17. ↑ Simona Luca, Traian Mihaescu, History of BCG Vaccine, „Mædica”, 8 (1), 2013, s. 53–58, ISSN 1841-9038, PMID: 24023600, PMCID: PMC3749764 [dostęp 2017-07-05].
  18. ↑ a b c d e f g h i j k l m n Jakub Gołąb, Marek Jakóbisiak, Witold Lasek: Immunologia. PWN, 2002, s. 358–371. ISBN 83-01-13737-1.
  19. ↑ a b WHO: Questions and answers on immunization and vaccine safety. 2017. [dostęp 2017-07-10]. [zarchiwizowane z tego adresu].
  20. ↑ a b c d e f g h i F.E. Andre, R. Booy, H.L. Bock, J. Clemens i inni. Vaccination greatly reduces disease, disability, death and inequity worldwide. „Bull World Health Organ”. 86 (2), s. 140–146, 2008. PMID: 18297169. 
  21. ↑ J. Ehreth. The global value of vaccination. „Vaccine”. 21 (7–8), s. 596–600, Jan 2003. PMID: 12531324. 
  22. ↑ Impact of vaccines universally recommended for children--United States, 1990-1998. „MMWR Morb Mortal Wkly Rep”. 48 (12), s. 243–248, 1999. PMID: 10220251. 
  23. ↑ W. Zhou, V. Pool, J.K. Iskander, R. English-Bullard i inni. Surveillance for safety after immunization: Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS)-United States, 1991-2001. „MMWR Surveill Summ”. 52 (1), s. 1–24, 2003. PMID: 12825543. 
  24. ↑ Global Advisory Committee on Vaccine Safety, 3-4 December 2003. „Wkly Epidemiol Rec”. 79 (3), s. 16–20, 2004. PMID: 15024856. 
  25. ↑ Vaccines save up to 44 dollars to the dollar. ResearchGate. [dostęp 2017-07-01]. (ang.).
  26. ↑ U.B. Schaad, R. Mütterlein, H. Goffin. Immunostimulation with OM-85 in children with recurrent infections of the upper respiratory tract: a double-blind, placebo-controlled multicenter study. „Chest”. 122 (6), s. 2042–2049, 2002. PMID: 12475845. 
  27. ↑ a b c d e John M. Walker, Ralph Rapley: Molecular Biology and Biotechnology. Royal Society of Chemistry, 2009, s. 338–342. ISBN 978-0-85404-125-1.
  28. ↑ a b c Brian K. Nunnally, Vincent E. Turula, Robert D. Sitrin: Vaccine Analysis: Strategies, Principles, and Control. Springer, 2014, s. 3–10. ISBN 978-3-662-45024-6.
  29. ↑ a b c d e f g h Types of Vaccines. [w:] Vaccine Safety Basics [on-line]. World Health Organisation. [dostęp 2017-07-02].
  30. ↑ Brian K. Nunnally, Vincent E. Turula, Robert D. Sitrin: Vaccine Analysis: Strategies, Principles, and Control. Springer, 2014, s. 45–53. ISBN 978-3-662-45024-6.
  31. ↑ a b J.K. Sinha, S. Bhattacharya: A Text Book of Immunology. Academic Publishers, 2006, s. 317. ISBN 978-81-89781-09-5.
  32. ↑ a b Anna Jarząb, Michał Skowicki, Danuta Witkowska. Szczepionki podjednostkowe – antygeny, nośniki, metody koniugacji i rola adiuwantów. „Postepy Hig Med Dosw”, 2013. 
  33. ↑ A. Vartak, S.J. Sucheck. Recent Advances in Subunit Vaccine Carriers. „Vaccines (Basel)”. 4 (2), 2016. DOI: 10.3390/vaccines4020012. PMID: 27104575. 
  34. ↑ a b c d e f g Andrzej Szczeklik, Piotr Gajewski: Interna Szczeklika 2014. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2014, s. 2388–2391. ISBN 978-83-7430-405-4.
  35. ↑ a b c Samuel Ghebrehewet, Alex G. Stewart, David Baxter, Paul Shears, David Conrad, Merav Kliner: Health Protection: Principles and practice. Oxford University Press, 2016, s. 194–197. ISBN 978-0-19-106265-0.
  36. ↑ a b WHO | Six common misconceptions about immunization [online], www.who.int [dostęp 2017-07-02].
  37. ↑ NHS Choices, MMR: frequently asked questions – Vaccinations – NHS Choices [online], www.nhs.uk [dostęp 2017-07-02] (ang.).
  38. ↑ a b c d Melinda Wenner Moyer. Uniwersalna szczepionka?. „Świat Nauki”. 7/2019 (335), s. 34–41, 2019. (pol.). 
  39. ↑ Peter Aaby i in. Vaccine Programmes Must Consider Their Effect on General Resistance. „BMJ”. 344, 2012-06-14. (ang.). 
  40. ↑ Julian Higgins. Association of BCG, DTP, and measles containing vaccines with childhood mortality: systematic review. „BMJ”. 355, 2016. DOI: 10.1136/bmj.i5170. (ang.). 
  41. ↑ Peter Aaby i in. Non-specific beneficial effect of measles immunisation: analysis of mortality studies from developing countries. „BMJ”, s. 481–485, 1995. (ang.). 
  42. ↑ S. Sorup i in. Live vaccine against measles, mumps, and rubella and the risk of hospital admissions for nontargeted infections. „JAMA”, s. 826–835, 2014. (ang.). 
  43. ↑ Søren Wengel Mogensen i in. The introduction of diphtheria-tetanus-pertussis and oral polio vaccine amon young infants in an urban african community: a natural experiment. „EBiomedicine”. 17, s. 192–198, 2017. (ang.). 
  44. ↑ Mihai Netea i in. Trained Immunity: A Memory for Innate Host Defense. „Cell Host & Microbe”. 9 (5), s. 355–361, 2011-05-19. DOI: 10.1016/j.chom.2011.04.006. (ang.). 
  45. ↑ Johanneke Kleinnijenhuis i in. Bacille Calmette-Guérin induces NOD2-dependent nonspecific protection from reinfection via epigenetic reprogramming of monocytes. „PNAS”. 109 (43), s. 17537–17542, 2012-10-23. DOI: 10.1073/pnas.1202870109. (ang.). 
  46. ↑ a b Rob Arts i in. BCG vaccination protects against experimental viral infection in humans through the induction of cytokines associated with trained immunity. „Cell Host & Microbe”. 23 (1), s. 89–100, 2018-01-18. (ang.). 
  47. ↑ Mihai Netea, Jos van der Meer. Trained immunity: an ancient way of remembering. „Cell Host & Microbe”. 21 (3), s. 297–300, 2017-03-08. (ang.). 
  48. ↑ a b c d e World Health Organisations: CONTRAINDICATIONS. [w:] Vaccine Safety Basics [on-line]. [dostęp 2017-07-02].
  49. ↑ a b c d Contraindications and Precautions. [w:] Vaccine Recommendations and Guidelines of the ACIP [on-line]. Centers for Disease Control and Prevention, 20 kwietnia 2017. [dostęp 2017-07-02].
  50. ↑ a b c d e Clift K., Rizzolo D. Vaccine myths and misconceptions. „Journal of the American Academy of PAs”. 27 (8), s. 21–25, 2014. DOI: 10.1097/01.JAA.0000451873.94189.56. 
  51. ↑ More Proof That Vaccines Don’t Cause Autism, „Newsweek”, 2 października 2015 [dostęp 2017-07-01] [zarchiwizowane z adresu 2015-10-03] (ang.).
  52. ↑ a b Peltola H., et al.. No Evidence for Measles, Mumps, and Rubella Vaccine-Associated Inflammatory Bowel Disease or Autism in a 14-year Prospective Study. „The Lancet”. 351, s. 1327–1328, 1998. 
  53. ↑ Taylor B., Miller E., Farrington C.P., Petropoulos M.C., Favot-Mayaud I., Li J., Waight P.A. Autism and Measles, Mumps, and Rubella Vaccine: No Epidemiological Evidence for a Causal Association. „Lancet”. 353 (9169), s. 2026–2029, 1999-06-12. DOI: 10.1016/S0140-6736(99)01239-8. PMID: 10376617. 
  54. ↑ a b CP Farrington,E Miller,B Taylor. MMR and autism: further evidence against a causal association. „Vaccine”. 19 (27), s. 3632–3635, 2001. PMID: 11395196. 
  55. ↑ Taylor B., Miller E., Lingam R., Andrews N., Simmons A., Stowe J. Measles, Mumps, and Rubella Vaccination and Bowel Problems or Developmental Regression in Children with Autism: Population Study. „British Medical Journal”. 324 (7334), s. 393–396, 2002. PMID: 11850369. 
  56. ↑ Kreesten Meldgaard Madsen, M.D., Anders Hviid, M.Sc., Mogens Vestergaard, M.D., Diana Schendel, Ph.D., Jan Wohlfahrt, M.Sc., Poul Thorsen, M.D., Jørn Olsen, M.D. & Mads Melbye. A Population-Based Study of Measles, Mumps, and Rubella Vaccination and Autism. „The New England Journal of Medicine”. 347, s. 1477–1482, 2002. DOI: 10.1056/NEJMoa021134. 
  57. ↑ Chen W., Landau S., Sham P., Fombonne E. No evidence for links between autism, MMR and measles virus. „Psychological Medicine”. 34 (3), s. 543–553, 2004. 
  58. ↑ Klein K.C., Diehl E.B. Relationship between MMR Vaccine and Autism. „The Annals of Pharmacotherapy”. 38 (7–8), s. 1297–1300, 2004. 
  59. ↑ a b Anders Hviid i inni, Measles, Mumps, Rubella Vaccination and Autism, „Annals of Internal Medicine”, 2019, DOI: 10.7326/M18-2101, ISSN 0003-4819 [dostęp 2019-03-09] [zarchiwizowane z adresu 2019-03-05] (ang.).
  60. ↑ Kaye J.A., et al.. Mumps, Measles, and Rubella Vaccine and the Incidence of Autism Recorded by General Practitioners: A Time Trend Analysis. „British Medical Journal”. 322, s. 460–463, 2001. 
  61. ↑ Dales L et al.. Time Trends in Autism and in MMR Immunization Coverage in California. „Journal of the American Medical Association”. 285 (9), s. 1183–1185, 2001. 
  62. ↑ Anne M. Hurley, Mina Tadrous & Elizabeth S. Miller. Thimerosal-Containing Vaccines and Autism: A Review of Recent Epidemiologic Studies. „The Journal of Pediatric Pharmacology and Therapeutics”. 15 (3), 2010. PMCID: PMC3018252. 
  63. ↑ Hershel Jick, M.D. & James A. Kaye. Autism and DPT Vaccination in the United Kingdom. „The New England Journal of Medicine”. 350, s. 2722–2723, 2004. DOI: 10.1056/NEJM200406243502623. 
  64. ↑ Miller E., Exposure to thimerosal-containing vaccines in UK children and autism, „Immunization Safety Review Committee Meeting 9 of the Institute of Medicine”, Washington, D.C., 9 lutego 2004.
  65. ↑ Hanna Jaklewicz: Całościowe zaburzenia rozwojowe. W: Irena Namysłowska: Psychiatria dzieci i młodzieży. Wyd. 2. Warszawa: Wydawnictwo Lekarske PZWL, 2012, s. 124–126. ISBN 978-83-200-4421-8.
  66. ↑ a b c d R Gasparnini i inni, The „urban myth” of the association between neurological disorders and vaccinations, „Journal of Preventive Medicine and Hygiene”, 56 (1), 2015, E1–E8, PMID: 26789825, PMCID: PMC4718347.
  67. ↑ a b Wersja polska: Jeffrey S. Gerber, Paul A. Offit. Vaccines and autism: a tale of shifting hypotheses. „Clinical Infectious Diseases”. 48, s. 456–461, 2009. 
  68. ↑ a b c d Dubé E., Vivion M., MacDonald N.E. Vaccine hesitancy, vaccine refusal and the anti-vaccine movement: influence, impact and implications. „Expert Review of Vaccines”. 14 (1), s. 99–117, 2015. DOI: 10.1586/14760584.2015.964212. PMID: 25373435. 
  69. ↑ Andy Coghlan: Banned: doctor who linked MMR vaccine with autism. New Scientist, 2010-05-24. [dostęp 2018-04-20]. (ang.).
  70. ↑ a b Thiomersal Ph Eur, BP, USP material safety data sheet. Merck, 2005-06-12. [dostęp 2009-12-17]. [zarchiwizowane z tego adresu (2007–10–21)]. (ang.).
  71. ↑ WHO: Thiomersal in vaccines. 2011. [dostęp 2017-07-11]. [zarchiwizowane z tego adresu].
  72. ↑ CDC: Immunization Safety and Autism – Thimerosal and Autism Research chart. Centers for Disease Control and Prevention, 27 sierpnia 2010. [dostęp 2017-07-02].
  73. ↑ dr med. Ernest Kuchar: Które szczepionki zawierają tiomersal?. mp.pl – Pediatria, 31 maja 2012. [dostęp 2017-07-02]. [zarchiwizowane z tego adresu (27 maja 2017)].
  74. ↑ Thompson, et al.. Early Thimerosal Exposure and Neuropsychological Outcomes at 7 to 10 Years. „New England Journal of Medicine”. 357, s. 1281–1292, 2007. 
  75. ↑ Institute of Medicine: Immunization Safety Review: Vaccines and Autism. The National Academies Press, 2004. ISBN 978-0-309-09237-1.
  76. ↑ Andrews N., et al.. Thimerosal Exposure in Infants and Developmental Disorders: A Retrospective Cohort Study in the United Kingdom Does Not Support a Causal Association. „Pediatrics”. 114 (3), s. 584–591, 2004. DOI: 10.1542/peds.2003-1177-L. PMID: 15342825. 
  77. ↑ Stehr-Green P., et al.. Autism and thimerosal-containing vaccines: Lack of consistent evidence for an association. „American Journal of Preventive Medicine”. 25 (2), s. 101–106, 2003. 
  78. ↑ Madsen, et al.. Thimerosal and the Occurrence of Autism: Negative Ecological Evidence From Danish Population-Based Data. „Pediatrics”. 112 (3), s. 604–606, 2003. PMID: 12949291. 
  79. ↑ Heron, et al.. Thimerosal Exposure in Infants and Developmental Disorders: A Prospective Cohort Study in the United Kingdom Does Not Support a Causal Association. „Pediatrics”. 114 (3), s. 577–583, 2004. DOI: 10.1542/peds.2003-1177-L. PMID: 15342825. 
  80. ↑ Hviid, et al.. Association Between Thimerosal Containing Vaccine and Autism. „Journal of the American Medical Association”. 290 (13), s. 1763–1766, 2003. DOI: 10.1001/jama.290.13.1763. PMID: 14519711. 
  81. ↑ Gadad et al.. Administration of thimerosal-containing vaccines to infant rhesus macaques does not result in autism-like behavior or neuropathology. „PNAS”. 112 (40), s. 12498–12503, 2015. 
  82. ↑ a b Tomljenovic L., Shaw C.A. Aluminum vaccine adjuvants: are they safe?. „Current Medicinal Chemistry Journal”. 18 (17), 2011. PMID: 21568886. 
  83. ↑ a b Romain Kroum Gherardi i inni, Biopersistence and Brain Translocation of Aluminum Adjuvants of Vaccines, „Frontiers in Neurology”, 6 (4), 2015, DOI: 10.3389/fneur.2015.00004, PMID: 25699008, PMCID: PMC4318414.
  84. ↑ a b José G. Dórea. Exposure to Mercury and Aluminum in Early Life: Developmental Vulnerability as a Modifying Factor in Neurologic and Immunologic Effects. „International Journal of Environmental Research and Public Health”. 12 (2), s. 1295–1313, 2015. PMCID: PMC4344667. 
  85. ↑ Mitkus R.J., King D.B., Hess M.A., Forshee R.A., Walderhaug M.O. Updated aluminum pharmacokinetics following infant exposures through diet and vaccination. „Vaccine”. 29 (51), s. 9538–9543, 2011. DOI: 10.1016/j.vaccine.2011.09.124. PMID: 22001122. 
  86. ↑ Davis R.L., et al.. Measles-Mumps-Rubella and Other Measles-Containing Vaccines Do Not Increase the Risk for Inflammatory Bowel Disease: A Case-Control Study from the Vaccine Safety Datalink Project. „Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine”. 155 (3), s. 354–359, 2001. 
  87. ↑ Verreault R., Laurin D., Lindsay J., De Serres G. Past exposure to vaccines and subsequent risk of Alzheimer’s disease. „Canadian Medical Association Journal”. 165 (11), s. 1495–1498, 2001. 
  88. ↑ Ascherio A., Zhang S.M., Hernán M.A., Olek M.J., Coplan P.M., Brodovicz K., Walker A.M. Hepatitis B vaccination and the risk of multiple sclerosis. „The New England Journal of Medicine”. 344 (5), s. 327–332, 2001. 
  89. ↑ dr med. Ernest Kuchar: Gdzie zgłosić niepożądany odczyn poszczepienny?. mp.pl Pediatria, 12 kwietnia 2012. [dostęp 2017-07-02]. [zarchiwizowane z tego adresu (29 maja 2017)].
  90. ↑ Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Biuletyn „Szczepienia ochronne w Polsce”.
  91. ↑ Rosa De Vincenzo, Carmine Conte, Caterina Ricci, Giovanni Scambia & Giovanni Capelli. Long-term efficacy and safety of human papillomavirus vaccination. „International Journal of Women’s Health”. 6, s. 999–1010, 2014. PMCID: PMC4262378. 
  92. ↑ Rosalind Rowland & Helen McShane. Tuberculosis vaccines in clinical trials. „Expert Review of Vaccines”. 20 (5), s. 645–658, 2011. PMCID: PMC3409871. 
  93. ↑ Casey J.R., Pichichero M,E. Acellular pertussis vaccine safety and efficacy in children, adolescents and adults. „Drugs”. 65 (10), s. 1367–1389, 2005. DOI: 10.2165/00003495-200565100-00005. PMID: 15977969. 
  94. ↑ Multiple Vaccines and the Immune System Concerns | Vaccine Safety | CDC [online], www.cdc.gov [dostęp 2017-07-02] (ang.).
  95. ↑ Magdalena Koperny, Małgorzata Bała, Katarzyna Bandoła, Michał Seweryn, Jacek Żak. Analiza występowania niepożądanych odczynów poszczepiennych w Polsce w latach 2003–2012. „Problemy Higieny i Epidemiologii”. 95, s. 609–615, 2014. 
  96. ↑ Program szczepień ochronnych (PSO) Ministerstwo Zdrowia.
  97. ↑ Szczepienia Główny Inspektorat Sanitarny.
  98. ↑ Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 września 2023 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz.U. z 2023 r. poz. 2077).
  99. ↑ Art. 115 Kodeksu wykroczeń.
  100. ↑ Sytuacja zdrowotna ludności w Polsce. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego. [dostęp 2017-07-12]. [zarchiwizowane z tego adresu (2018-02-15)].
  101. ↑ Za nieszczepienie dzieci grożą grzywny. Ale coraz więcej rodziców uchyla się od tego obowiązku. Newsweek.pl, 2017-04-02. [dostęp 2017-07-01].
  102. ↑ Jaka jest liczba uchyleń dotyczących szczepień obowiązkowych? [online], Szczepienia.Info [dostęp 2021-05-14] (pol.).
  103. ↑ a b Erin Hare: Facts Alone Won’t Convince People To Vaccinate Their Kids. FiveThirtyEight, 2017-06-12. [dostęp 2017-07-01]. (ang.).
  104. ↑ Włochy: obowiązkowe szczepienia dzieci [online], PolskieRadio.pl [dostęp 2017-07-01].
  105. ↑ Germany vaccination: Fines plan as measles cases rise, „BBC News”, 26 maja 2017 [dostęp 2017-07-01] (ang.).
  106. ↑ a b c d Daniel Jolley & Karen M. Douglas. The Effects of Anti-Vaccine Conspiracy Theories on Vaccination Intentions. „PLoS One”. 9 (2), 2014. PMCID: PMC3930676. 
  107. ↑ Monika Grzesiak-Feldman: Psychologia myślenia spiskowego. Warszawa: Wydawnictwa Uniwersytetu Warszawskiego, 2016, s. 35–42. ISBN 978-83-235-2207-2.
  108. ↑ a b c d e David A. Broniatowski i inni, Weaponized Health Communication: Twitter Bots and Russian Trolls Amplify the Vaccine Debate, „American Journal of Public Health”, 108 (10), 2018, s. 1378–1384, DOI: 10.2105/AJPH.2018.304567, PMID: 30138075, PMCID: PMC6137759 (ang.).
  109. ↑ Olgierd Rudak: Obowiązkowe szczepienie psów przeciwko wściekliźnie. Czasopismo Lege Artis, 2016-05-23. [dostęp 2017-07-05]. (pol.).
  110. ↑ Szczepienia lisów wolno żyjących przeciwko wściekliźnie. Wojewódzki Inspektorat Weterynarii w Katowicach. [dostęp 2017-07-05]. [zarchiwizowane z tego adresu (2017-07-05)]. (pol.).

Linki zewnętrzne

edytuj

  Przeczytaj ostrzeżenie dotyczące informacji medycznych i pokrewnych zamieszczonych w Wikipedii.

Źródło: „https://pl.wiki.x.io/w/index.php?title=Szczepionka&oldid=74510120”