Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
	cholangitis scleroticans primaria
	Klasyfikacje
ICD-10	K83.0

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (ang. primary sclerosing cholangitis) – przewlekłe autoimmunologiczne schorzenie prowadzące do uszkodzenia zarówno wewnątrzwątrobowych, jak i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.

Epidemiologia

Częstość występowania: 13,6/100 000. Najczęściej dotyczy mężczyzn w 5. dekadzie życia.

Etiopatogeneza

Nie do końca poznana. Przypuszcza się, że PSC jest wywołane reakcją autoimmunologiczną prowadzącą do uszkodzenia nabłonka dróg żółciowych z następową reakcją zapalną i aktywacją włóknienia. Za etiologią autoimmunologiczną przemawia też występująca u chorych hipergammaglobulinemia, obecność autoprzeciwciał, aktywacja układu dopełniacza. PSC częściej dotyczy osób z haplotypem HLA A1, B8, DR3. Teorię potwierdza także większe niż populacji ogólnej współwystępowanie innych chorób autoimmunologicznych.

Inna hipoteza mówi o infekcyjnym charakterze schorzenia. Podobny przebieg i obraz histologiczny ma zapalenie dróg żółciowych spowodowane przez wirus cytomegalii. Poprawa po leczeniu kwasem deoksyursocholowym i metronidazolem może również potwierdzać zakaźne tło choroby.

Choroba ta często istnieje równocześnie z colitis ulcerosa i być może etiologia tych dwóch chorób jest wspólna.

Objawy kliniczne i przebieg

U blisko połowy chorych PSC może przebiegać bezobjawowo. U pozostałych najczęściej występuje:

przewlekłe zmęczenie
świąd skóry
zmniejszenie masy ciała

Rzadziej występuje:

ataki bakteryjnego zapalenia dróg żółciowych
żółtaczka
gorączka
ból w podżebrzu prawym
przeczosy
możliwość rozwoju marskości wątroby i niewydolności wątroby

PSC często współistnieje z innymi chorobami, najczęściej z:

wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego
przewlekłe zapalenie trzustki
cukrzyca
autoimmunologiczne zapalenie tarczycy
Zespół Sjögrena
celiakia
kłębuszkowe zapalenie nerek
reumatoidalne zapalenie stawów
niedokrwistość hemolityczna o etiologii autoimmunologicznej

Rozpoznanie

„Złotym standardem” rozpoznania PSC jest ECPW, albo ewentualnie MRCP. ECPW umożliwia zaobserwowanie charakterystycznych naprzemiennych zwężeń i poszerzeń dróg żółciowych zarówno w odcinkach wewnątrz jak i zewnątrzwątrobowych. MRCP (badanie nieinwazyjne) jest łatwiejsze do wykonania niż ECPW (badanie inwazyjne). Dzięki niemu jest możliwie uwidocznienie dróg żółciowych położonych dystalnie od miejsc bardzo zwężonych a także przybliżona ocena struktur wątroby i stwierdzenie ewentualnego nadciśnienia wrotnego.

Gdy wynik powyższych badań jest niecharakterystyczny a objawy sugerują PSC należy wykonać biopsję wątroby. Stwierdzenie typowego obrazu histologicznego jest podstawą do rozpoznania tzw. wariantu PSC z zajęciem drobnych dróg żółciowych.

Badania dodatkowe

zwiększona aktywność fosfatazy zasadowej, GGTP oraz aminotransferaz
zwiększone stężenie bilirubiny
hipergammaglobulinemia
przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) i przeciwciała przeciwko mięśniom gładkim (SMA)
przeciwciała pANCA

Obraz histologiczny

Cztery fazy rozwoju PSC według Ludwiga:

faza wrotna
faza okołowrotna
faza przegrodowa
faza marskości

Głównymi zmianami histologicznymi do jakich dochodzi w PSC są: naciek zapalny w przestrzeniach wrotnych, proliferacja dróg żółciowych z następowym ich zanikiem (duktopenią).

Rozpoznanie różnicowe

PSC należy różnicować z następującymi schorzeniami:

pierwotne zapalenie dróg żółciowych
zespół zanikających dróg żółciowych (VDBS)
wtórne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
wrodzone wady dróg żółciowych:
- zespół Alagille’a
- zespół Carolego
cholangiopatie infekcyjne:
- w przebiegu AIDS
- zakażenie chińską przywrą wątrobową (Clonorchis sinensis)

Powikłania

Leczenie

Leczenie farmakologiczne

kwas ursodeoksycholowy (UDCA) – poprawa wartości biochemiczne cholestazy oraz obraz radiologiczny a także wpływa na zmniejszenie zaawansowania zmian w badaniu histologicznym. Prawdopodobnie zmniejsza ryzyko rozwoju raka jelita grubego.
niekiedy stosuje się kwas ursodeoksycholowy łącznie z metronidazolem
glikokortykosteroidy – zastosowanie dyskusyjne
antybiotykoterapia (cefalosporyna III generacji + metronidazol) – przy współistniejących ostrym zapaleniu dróg żółciowych
cholestyramina – leczenie świądu
wankomycyna – amerykański lekarz dr Kenneth Cox przypadkiem odkrył niecodzienne właściwości tego antybiotyku w leczeniu PSC. Przy podawaniu dziennej dawki 3 x 0,5 mg objawy PSC ustępowały. ^[1]
LDN (ang. Low Dose Naltrexone), czyli terapia naltreksonem w niskich dawkach. Choroba PSC znajduje się na oficjalnej liście chorób na którą terapia naltreksonu w niskiej dawce może okazać się skuteczna^[2]

Leczenie zabiegowe

endoskopia:
- rozszerzenie balonikiem zwężonych dróg żółciowych
- protezowanie dróg żółciowych
operacyjne wycięcie zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych
przeszczepienie wątroby:
Wskazania:
- nawracające ostre zapalenie dróg żółciowych
- zaawansowane zwężenia dróg żółciowych oporne na leczenie farmakologiczne i endoskopowe
- niewydolność wątroby – oporna na leczenie zachowawcze
- świąd skóry oporny na leczenie

Osobny artykuł: Przeszczepienie wątroby.

Rokowanie

PSC jest przewlekłą chorobą, która może prowadzić do marskości i niewydolności wątroby. Szacunkowa mediana przeżycia od diagnozy do przeszczepu wątroby wynosi 21,3 lat^[3].

Przypisy

↑ The case of the disappearing liver disease - 2011 SPRING - Stanford Medicine Magazine - Stanford University School of Medicine. sm.stanford.edu. [dostęp 2015-11-09].
↑ About The LDN Research Trust - Low-Dose Naltrexone. www.ldnresearchtrust.org. [dostęp 2015-11-09].
↑ Population-based epidemiology, malignancy risk, and outcome of primary sclerosing cholangitis, „Hepatology”, 6, 58, 2013, s. 2045–2055, DOI: 10.1002/hep.26565, PMID: 23775876 .

Bibliografia

„Choroby wewnętrzne” pod red. prof. dr hab. Andrzeja Szczeklika, tom 1, str. 891-893 ISBN 83-7430-031-0
„Medycyna wewnętrzna” Gerd Herold i współautorzy, str. 637 ISBN 83-200-3322-5

Przeczytaj ostrzeżenie dotyczące informacji medycznych i pokrewnych zamieszczonych w Wikipedii.

[1] The case of the disappearing liver disease - 2011 SPRING - Stanford Medicine Magazine - Stanford University School of Medicine. sm.stanford.edu. [dostęp 2015-11-09].

[2] About The LDN Research Trust - Low-Dose Naltrexone. www.ldnresearchtrust.org. [dostęp 2015-11-09].

[3] Population-based epidemiology, malignancy risk, and outcome of primary sclerosing cholangitis, „Hepatology”, 6, 58, 2013, s. 2045–2055, DOI: 10.1002/hep.26565, PMID: 23775876 .

[1]

[2]

[3]